Есть ли вредность у врачей рентгенологов. Спецоценка условия труда для врача-рентгенолога и рентгенолаборанта. События, выставки, конференции

Молоко за вредность - отменяется. Лаборанты и санитары отделения лучевой диагностики Воронежской областной клинической больницы №1 лишились льгот профессиональной вредности. Произошло это после очередной аттестации их рабочих мест. По её результатам, рентген-кабинеты оказались вполне безопасными для труда и приравнялись, скажем, к павильонам мебельных магазинов. Возмущённые сотрудники больницы написали коллективное письмо на имя губернатора и даже президента страны. Подписали обращение все 28 лаборантов и 12 санитаров.

Лаборант помогает пациенту правильно подойти к рентгеновскому аппарату. Врач за толстым стеклом уже видит на экране больную конечность. Снимок готов за считанные минуты.

Валентина Коротаева, врач рентген-отделения Воронежской областной клинической больницы №1:

«Вредность заключается в том, что мы находимся постоянно в сфере ионизирующего излучения. Вот, взрыв атомной или водородной бомбы – там развиваются изменения в организме подобные, только, конечно, при гораздо больших дозах. Но здесь сотрудники облучаются постоянно, изо дня в день».

В отделении лучевой диагностики три цифровых рентгеновских аппарата. Остальные семь – это аналоговые образцы. «Диагност 56» - ветеран рентгена. Просвечивает пациентов более 10 лет. Его снимки лаборанты вручную проявляют в токсичном гидрохиноне и сушат здесь же, на комнатном обогревателе. Лидия Митусова вспоминает, электрический проявитель в кабинете был, но сломался два года назад.

Лидия Митусова, рентгенолаборант:

«Может быть, сняли потому, что думали: здесь цифровой аппарат. А какой цифровой, он обыкновенный проявляем в баках. Я не знаю, посмотрю, может, и брошу. Так просто работать, облучаться. Мы и в реанимации делаем снимки, там, на месте облучение очень большое».

Сотрудники отделения о том, что их работа вредной больше не является, узнали после посещения комиссии по аттестации. Ежедневное бесплатное молоко, шестичасовой рабочий день и ранний выход на пенсию – все эти льготы оказались под угрозой. При этом врачам-рентгенологам, которые работают в этих же кабинетах, вредность оставили. Лишили лаборантов и санитаров.

Лидия Черных, санитарка:

«Помогаем, если надо и ригу залить, надо – в реанимацию мы ходим. Также находимся 6 часов в этом кабинете с ними. Когда мы подписывали бумагу, нам сказали, что это предварительно и вредность снимать не будут. А в итоге у нас её сеяли».

Прежний главврач больницы Александр Щукин намеревался с недовольными сотрудниками встретиться, но ушёл на повышение в областной департамент здравоохранения. Пришедший на его место Виктор Вериковский узнал о проблеме от нас. После короткого совещания пообещал компенсировать потери младшего персонала за счёт больницы.

Виктор Вериковский, главный врач Воронежской областной клинической больницы №1:

« Доплата за вредность была заменена на стимулирующие выплаты, которые обеспечат практически тот же объём заработной платы, который был. Дополнительный отпуск за вредность был заменён дополнительным отпуском утверждённым коллективным договором. Плюс к этому в больнице на сегодняшний день оставлены необходимые выплаты в Пенсионный фонд, для того, чтобы не пострадала пенсионная часть данной категории сотрудников».

В комиссии специальной оценки условий труда пояснили, что «невредный рентген» в клинической больнице №1 – это первая ласточка после новых федеральных нормативов. С 2014 года ужесточились требования для получения льгот медперсоналом. В случае с работниками рентгена, ужесточились до абсурда. Работа лаборанта теперь считается вредной, если излучение в кабинете превышает предельно допустимый уровень. А в этом случае нарушаются нормы безопасности и кабинет по правилам должен быть закрыт.

Евгений Касилов, Александр Попов

21.01.2018 14:41:00

Во многих случаях диагностическое и медицинское оборудование и методы лечения, используемые в медицинских учреждениях, могут повредить здоровью медработника. Поэтому, необходимо соблюдать гигиенические стандарты и меры предосторожности для контроля контактов с неблагоприятными факторами. Исследования, проведенные во многих российских медицинских учреждениях, выявили, что условия работы на многих рабочих местах не оптимальны и могут вызвать нарушение здоровья медицинского и вспомогательного персонала и, иногда, приводить к профессиональным заболеваниям. Среди физических факторов, которые могут оказать существенное влияние на здоровье медицинского персонала в Российской Федерации, первое место занимает ионизирующее излучение.

Десятки тысяч российских медиков сталкиваются с ионизирующим излучением на работе. В прошлом были приняты специальные законы, ограничивающие дозы и уровни облучения, при которых специалисты могут работать продолжительный период времени без риска для здоровья. В последние годы применение методов контроля рентгеновского излучения было расширено, чтобы охватить не только рентгенологов, но и хирургов, анестезиологов, травматологов, специалистов по реабилитации и персонала среднего уровня. Уровни излучения на рабочих местах и дозы рентгеновского излучения, получаемые этими лицами иногда даже выше, чем дозы, получаемые рентгенологами и лаборантами рентгенологических кабинетов.

Как известно, работа в рентгеновских кабинетах связана с вредными производственными факторами. Наиболее опасно из них рентгеновское излучение, поэтому радиационная защита персонала кабинетов является одним из главных условий техники безопасности и охраны здоровья трудящихся при проведении рентгенологических исследований. Рентгеновские лучи, как и другие виды ионизирующего излучения, обладают выраженным биологическим свойством. Первым эффектом при взаимодействии гамма-квантов с тканями организма человека является возникновение возбуждения, то есть ионизация атомов и молекул с последующими быстро развивающимися биохимическими реакциями в соматическом и генетическом направлении. При высоких разовых и суммарных дозах могут наступить необратимые изменения в отдельных органах и в организме в целом.

Лицам, работающим в рентгеновских кабинетах, необходимо правильно оценивать радиационную обстановку в кабинете и прежде всего знать качественные, а иногда и количественные характеристики излучения. В настоящее время действуют «Нормы радиационной безопасности», регламентирующие условия безопасной работы персонала кабинетов и позволяющие осуществлять действенный контроль за радиационной обстановкой в медицинских учреждениях.

В настоящее время лучевые методы диагностики востребованы, как никогда. Бесспорный их лидер - рентгеновская диагностика. При этом на ее долю приходится более 99% всей медицинской дозы или почти 1/3 полной дозы облучения населения.

Для России этот вклад с учетом всех сопутствующих факторов составляет около 1,0 мЗв год на каждого жителя. Приведенные данные удивления не вызывают, если учесть, что в нашей стране на каждого человека приходится более 1 рентгенологического исследования в год - это один из самых высоких показателей в мире. При этом интенсивный путь развития отечественной лучевой диагностики никак не связан с его качественным уровнем. Действительно, в Российской Федерации в целом и в Москве, в частности, он выше, чем, например, в европейских странах, где на человека приходится лишь 0,5 рентгенологического исследования в год при высочайшем технологическом уровне обслуживания пациентов.

По данным радиационно-гигиенических паспортов территории Москвы, средняя индивидуальная эффективная доза жителей города в результате медицинских рентгенологических исследований составляет 1,1 мЗв, а ее вклад в общую дозу равняется 37%. Следует обратить внимание на то, что значения этих доз получены при оценочном расчете (на основании статистической формы № 30), а не в результате измерений. Не исключено, что на самом деле они значительно выше. Проблема, собственно, в том, что в России (в том числе в столице), во-первых, высок процент необоснованных исследований, а во-вторых, значительная часть рентгенологических исследований приходится на профилактические обследования. При этом, к сожалению, большинство из них не дает полезной диагностической информации и сводится лишь к неоправданному облучению пациентов и персонала.

Проведение рентгенодиагностических процедур направлено на установление или уточнение диагноза и контроля за лечением. Однако дозы облучения при этом нередко оказываются неоправданно высокими, что заставляет высказывать сомнение в преобладании пользы над вредом при проведении подобных исследований.

Главная цель - уменьшить дозу медицинского облучения пациентов и персонала. Сделать это можно при техническом перевооружении отделений лучевой диагностики и повышении профессионализма персонала. Безусловно, должны быть разработаны и внедрены современные средства защиты и нормативно-регламентирующая документация.

Большая роль при решении проблемы отводится персоналу отделений лучевой диагностики. Для качественного обследования с минимальным облучением, гарантирующего от брака и вынужденных повторных исследований, необходимы хорошее знание используемой аппаратуры, правильный выбор режимов исследований, точное соблюдение рекомендаций размещения пациента и методологии его защиты и т.д.

ВРЕДНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ

Вредное воздействие радиации на организм живых существ известно практически со времени начала ее применения в медицине (1895 г., рентгенограмма кисти руки жены К. Рентгена). В 1896 г. французским исследователем А. Беккерелем было открыто излучение естественных радионуклидов (альфа- и бета-частицы, гамма-лучи), и он один из первых пострадал от действия радиации. В апреле 1902 года Беккерель по просьбе Пьера Кюри приготовил препарат радия для демонстрации его свойств на конференции. Ученый положил стеклянную трубочку с препаратом в карман жилета, где она находилась почти 6 ч. Спустя 10 дней на коже под карманом появилась эритема, а еще через несколько дней образовалась язва, которая долго не заживала.

Конечно, сотрудники рентгеновских кабинетов получают дозу облучения при проведении исследований, и тем большую, чем больше их осуществляют. Многочисленные данные по этому вопросу показывают, что в настоящее время в среднем рентгенолог получает годовую дозу профессионального облучения 0,5 мЗв, что в десятки раз ниже установленных пределов и не создает сколько-нибудь заметного индивидуального риска. Впрочем, иногда дозы облучения персонала могут приближаться к предельным величинам, если рентгенолог работает в непосредственной близости от пучка излучения в режиме просвечивания, например при специальных исследованиях.

Среди медицинских работников кроме сотрудников рентгеновских кабинетов и радиологических лабораторий, наиболее подвержены действию ионизирующего излучения также некоторые категории врачей-хирургов - специалисты рентгенохирургических бригад - урологи, травматологи, анестезиологи и т.д. При частом выполнении процедур, рентгенологический контроль при которых связан с характером оперативного вмешательства, дозы облучения могут превышать допустимые. Установлены основные дозовые пределы облучения для организма в целом или отдельных органов, ориентированные на определенные контингенты, профессиональные группы работников.

Дозиметры, используемые для индивидуального контроля

Биологическое действие ионизирующего излучения в первую очередь определяется величиной поглощенной дозы и наиболее заметно проявляется в активно пролиферирующих тканях (лимфоидная, кроветворная и др.), ему соответствует темп и выраженность изменений, например, показателей периферической крови, широко используемых в диагностике и прогнозе лучевой болезни.

Лучевая болезнь является довольно редким проявлением воздействия ионизирующего излучения на медицинских работников. Как показывает наша практика, это последствия недостаточно регламентированных условий труда в послевоенные годы, когда еще только накапливался опыт в области радиационной гигиены и радиационной безопасности, и медработники не знали средств защиты от вредного действия радиации. При длительном формировании общей пороговой дозы, сопоставимой по времени с продолжительностью профессиональной деятельности, а также при достижении определенного уровня доз может развиваться хроническая лучевая болезнь.

Хроническая лучевая болезнь - это полиорганная патология, характеризующаяся длительностью и волнообразностью течения с проявлениями радиационного повреждения организма и его восстановительно-приспособительных реакций. У медицинских работников при контакте с рентгенодиагностической терапевтической аппаратурой вероятность патологического действия рентгеновского и гамма-излучения повышается в случаях плохой защиты трубки, пренебрежения средствами индивидуальной защиты, их изношенности или отсутствия, недостаточной изоляции персонала.

Клиника хронической лучевой болезни характеризуется определенной последовательностью развития патологических симптомов и синдромов. В доклинический период возможно появление отдельных признаков лучевого воздействия: астенические проявления, нестойкая лейкоцитопения, неустойчивость артериального давления. Динамическое наблюдение (возможно только при отстранении от работы с радиацией) позволяет уточнить характер выявляемых изменений.

При объективном исследовании выявляются признаки геморрагического синдрома, некротические процессы в полости рта (лучевой стоматит), расшатывание и выпадение зубов. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяются миокардиодистрофия, гипотония, аритмии, сердечная недостаточность. Изменения нервной системы проявляются в виде синдромов энцефалопатии или токсического энцефалита, атаксии, вестибулярных расстройств. Нарушается белковый, жировой, углеводный, минеральный обмен. При исследовании крови обнаруживаются выраженные стойкие лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, анемия, увеличение СОЭ. Со стороны клеток крови наблюдаются выраженные дегенеративные изменения, в костном мозге - резкая гипоплазия с выраженной задержкой созревания костно-мозговых элементов, распадом клеток и патологическим митозом. Исход заболевания - полная аплазия костного мозга. Обязательное условие эффективной терапии и благоприятного прогноза жизни больных - прекращение работы с источниками радиации. Бюро медико-социальной экспертизы (далее - МСЭ) устанавливает для таких больных процент утраты профессиональной трудоспособности и компенсацию дополнительных расходов (на лечение, в том числе санаторно-курортное, дополнительное питание и пр.).

Впервые профессиональный рак описан в 1775 г. английским врачом Поттом - рак кожи трубочистов. Согласно этиологической классификации профессиональных новообразований , с наибольшей вероятностью у медицинских работников могут возникать опухоли кожи и лейкозы, развивающиеся вследствие воздействия физических факторов различного рода излучений: рентгеновского, радия и радиоактивных изотопов.
Профессиональные новообразования не имеют каких-либо специфических клинических симптомов, хотя при решении вопроса о профессиональном генезе заболевания необходимо учитывать следующие факторы:

- избирательность поражения тем или иным канцерогеном, наличие так называемых органов-мишеней, например, кожа у рентгенологов (рак кожи рентгенологов);
- достаточно длительная экспозиция профессионального канцерогена;
- присутствие фоновых и предопухолевых заболеваний;
- нередко наблюдается развитие плоскоклеточного рака по гистологической структуре;
- иногда длительный латентный период развития профессиональных опухолей, что существенно затрудняет их диагностику, так как за это время (иногда десятки лет) могут существенно измениться условия труда, профессиональная деятельность больного.

В процессе трудовой деятельности новообразования у медицинских работников могут развиваться в результате прямого действия канцерогена на ткани (рак кожи при действии радиации), либо путем воздействия на нейроэндокринные органы, иммунную систему. Большое значение при этом имеет степень чувствительности той или иной ткани к действию канцерогенного фактора, например, кроветворной ткани к радиации.

Частота случаев злокачественных новообразований, обусловленных онкогенными производственными факторами, составляет около 5% от всех злокачественных опухолей человека. Рак кожи может развиваться у медицинских работников при несоблюдении правил противолучевой защиты. Опухоли кожи могут возникать как при воздействии рентгеновских лучей, так и при контакте с радиоактивными соединениями. Заболевание проявляется в виде гиперкератоза, эпителиомы, папиллом, лейкокератоза, рака. Опухоль возникает на коже рук, преимущественно на пальцах. Развитию рака предшествует хронический дерматит, характеризующийся гиперкератозом на ладонях с появлением в дальнейшем трещин, участков атрофии, гипер- и депигментации, выпадением волос, ломкостью ногтей. Иногда рак кожи сочетается с лейкозом. В тяжелых случаях на месте хронического дерматита возникают язвы. Предраковые заболевания разделяют на облигатные (пигментная ксеродерма и др.) и факультативные (поздние рентгеновские язвы с очагами атрофии и телеангиоэктазиями).

Первичный рак кожи гистологически представляет собой плоскоклеточный рак, встречающийся в двух основных формах, - ороговевающий и неороговевающий. По клиническим признакам различают две основные формы - язвенно-инфильтративную и папиллярную. Язвенно-инфильтративная форма начинается с гладкого узелка, постепенно увеличивающегося в размерах и изъязвляющегося с образованием вялотекущей кратерообразной язвы с приподнятыми краями, часто покрытой толстой коркой. Папиллярная форма характеризуется папилломатозными разрастаниями с более быстрым течением процесса и развитием метастазов. Латентный период развития профессионального рака кожи варьирует от 1 до 7 лет и более. Даже разового кратковременного попадания на кожу канцерогенного агента достаточно, чтобы в последующем вызвать развитие злокачественной опухоли кожи.

Известно, что у лиц, профессионально контактирующих с ионизирующей радиацией (радиологи, сотрудники рентгенологических кабинетов), при несоблюдении мер защиты могут развиваться лейкозы.

Среди профессиональных лейкозов наиболее часто встречается миелолейкоз. Нередко ему предшествуют цитопенические изменения крови. Профессиональную природу заболевания подтверждает длительный (чаще более 10 лет) стаж работы в контакте с ионизирующим излучением. Острый миелобластный лейкоз - злокачественное новообразование системы крови, состоящее из морфологически незрелых клеток миелоидного ряда. Клиника острого лейкоза характеризуется тремя основными синдромами: анемический, геморрагический и язвенно-некротический. Первые жалобы обычно на боли в горле, лихорадку с высокой температурой тела, затем появляется кровоточивость - вначале на слизистых оболочках полости рта, а позднее обнаруживаются кожные геморрагические проявления (петехии и экхимозы), гнойно-некротические изменения в горле. В крови отмечается увеличение числа лейкоцитов, бластные и полностью дифференцированные клетки, переходных форм нет (лейкемический провал). Идентификация лейкоза проводится по клеточному типу, определение которого возможно только в специализированных клиниках цитохимическими методами. Там же проводится лечение по программам, разработанным для каждого клеточного типа рака. Все больные острым лейкозом нетрудоспособны. МСЭ устанавливает для таких пациентов необходимость в дополнительных видах компенсации ущерба здоровью (лекарства, дополнительное питание, уход и др.). В случае смерти больного компенсация ущерба распространяется на его иждивенцев. При хроническом миелолейкозе имеет место изменение кроветворения в виде гиперпролиферации и нарушения дифференциации на уровне промиелоцитов и миелоцитов. По мере развития процесса подавляется эритробластический росток костного мозга, а миелопоэз и мегакариоцитарный ростки расширяются, миелоидные инфильтраты выходят за пределы костного мозга и развиваются в селезенке и печени. При прогрессировании болезни, резистентности к терапии проявляется тенденция к дифференциации миелоидных элементов вплоть до гемоцитобластов и ретикулярных клеток, то есть заболевание приобретает черты острого лейкоза.

Радиационное воздействие может вызывать лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), тяжелое общее заболевание, сопровождающееся опухолевидным разрастанием лимфатических узлов и симптомами интоксикации (лихорадка, зуд кожи, кахексия). Патологоанатомически лимфогранулематоз характеризуется развитием узелковых разрастаний в лимфатических узлах, селезенке, печени, костном мозге и других органах. В пунктатах лимфатических узлов и селезенки, как правило, обнаруживаются клетки Березовского -Штернберга.

Чаще всего заболевание начинается с увеличения шейных лимфатических узлов. Вначале они эластичные, но затем уплотняются, спаиваются между собой, образуя опухолевые конгломераты. Важнейшими клиническими симптомами являются повышение температуры, потливость, кожный зуд. При генерализации процесса происходит вовлечение новых групп лимфатических узлов, а также распространение процесса на внутренние органы, увеличивается селезенка. Причем при генерализованном процессе это увеличение незначительно, а при изолированном, как правило, наоборот. В последнем случае заболевание характеризуется более благоприятным течением и большей продолжительностью жизни больных.

Клиническая картина заболевания во многом определяется характером и степенью поражения внутренних органов и систем. При поражении желудочно-кишечного тракта отмечаются диспептические явления, кровотечения, язвы; органов дыхания - перифокальные пневмонии, образование полостей в легких, плевриты, легочные кровотечения; поджелудочной железы - симптомы сахарного диабета и т.д.

Изменения лейкограммы характеризуются нейтрофилезом со сдвигом влево, лимфоцитопенией, эозинофилией и моноцитозом. Общее число лейкоцитов может быть повышено, а может оставаться нормальным, особенно в начале болезни. СОЭ увеличена. Нарастание клинических явлений сопровождается прогрессированием анемии.

Лечение назначают в зависимости от стадии болезни. Больные лимфогранулематозом нетрудоспособны. При профессиональном генезе заболевания направляются на МСЭ, где им устанавливается инвалидность и определяется процент утраты профессиональной трудоспособности, а также другие виды возмещения ущерба.

Тяжесть заболеваний, вызванных воздействием ионизирующих излучений, и связанные с ними отдаленные последствия для здоровья медицинского персонала требуют особого внимания к проведению профилактических мероприятий со стороны руководства лечебно-профилактического учреждения. Весь комплекс мероприятий по защите от действия ионизирующих излучений делится на два направления: защита от внешнего облучения и профилактика внутреннего облучения.

МЕРОПРИЯТИЯ ПО ОХРАНЕ ТРУДА МЕДПЕРСОНАЛА РЕНТГЕНКАБИНЕТОВ

Заболевания, вызванные воздействием ионизирующих излучений, и связанные с ними отдаленные последствия для здоровья медицинского персонала, требуют особого внимания к проведению профилактических мероприятий со стороны руководства лечебно-профилактического учреждения.

Основой системы профилактики профессиональных заболевания являются обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры работников , трудовая деятельность которых связана с вредными и опасными производственными факторами. Согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 года № 302н «Об утверждении перечней вредных и/или опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах с вредными и (или) опасными условиями труда» медицинские работники, подвергающиеся действию ионизирующего излучения, должны в обязательном порядке проходить медосмотры 1 раз в год с консультацией следующих специалистов: офтальмолога, дерматовенеролога, невролога, оториноларинголога, хирурга, онколога.

Также делаются лабораторные и функциональные исследования: развернутый общий анализ крови, подсчет ретикулоцитов, спирометрия, рентгенография грудной клетки в двух проекциях, биомикроскопия сред глаза, офтальмоскопия глазного дна, острота зрения с коррекцией и без неё. По рекомендации врачей-специалистов назначаются УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы и маммография женщинам. К работе с ионизирующими излучениями не должны допускаться лица, имеющие наследственную предрасположенность к опухолевым заболеваниям, а также с хромосомной нестабильностью. Важно выявление лиц с иммунологической недостаточностью и проведение среди них мероприятий для нормализации иммунного статуса, применение препаратов, предотвращающих бластомогенный эффект (методы гигиенической, генетической, иммунологической и биохимической профилактики). Существенное значение имеют диспансеризация лиц, работающих с источниками ионизирующих излучений, раннее выявление, лечение хронических фоновых и предопухолевых заболеваний, то есть своевременное и качественное проведение медицинских осмотров.

Противопоказаниями к работе с ионизирующими излучениями являются: содержание гемоглобина в периферической крови менее 130 г/л у мужчин и менее 120 г/л у женщин; содержание лейкоцитов менее 4,0*109 /л и тромбоцитов менее 180*109 /л; облитерирующие заболевания сосудов вне зависимости от степени компенсации; болезнь и синдром Рейно; лучевая болезнь и ее последствия; злокачественные новообразования; доброкачественные новообразования, препятствующие ношению спецодежды и туалету кожных покровов; глубокие микозы; острота зрения с коррекцией не менее 0,5 Д на одном глазу и 0,2 Д - на другом; рефракция скиаскопически: близорукость при нормальном глазном дне до 10,0 Д, гиперметропия до 8,0 Д, астигматизм не более 3,0 Д; катаракта радиационная. Контроль за состоянием здоровья лиц, работающих с канцерогенными факторами, должен осуществляться и после перехода их на другую работу, а также выхода на пенсию, в течение всей жизни.

К работе с источниками ионизирующего излучения не допускаются лица, имеющие следующие заболевания:

- органические поражения центральной нервной системы;
- эпилепсия;
- выраженные невротические и астенические состояния;
- эндокринопатии;
- заболевания половых желез и нарушения овариально-менструального цикла;
- дерматиты;
- катаракта;
- все болезни системы крови, а также вторичные анемии, геморрагический диатез, лейкопении;
- заболевания печени.

Контроль состояния здоровья лиц, работающих с канцерогенными факторами, должен осуществляться и после перехода их на другую работу, а также выхода на пенсию, то есть в течение всей жизни. Первичная профилактика предусматривает предупреждение возникновения рака и включает в себя гигиеническое регламентирование канцерогенов, разработку, осуществление мероприятий, направленных на уменьшение контакта с ними, контроль за загрязнением производственной среды.

Весь комплекс мероприятий по защите от действия ионизирующих излучений делится на два направления: защита от внешнего облучения и профилактика внутреннего облучения . Защита от действия внешнего облучения сводится к экранированию, препятствующему попаданию тех или иных излучений на медицинских работников или других лиц, находящихся в радиусе действия источника излучения. С этой целью применяются различные поглощающие экраны. Основное правило - защищать не только медицинского работника или рабочее место, а максимально экранировать весь источник излучения, чтобы свести до минимума возможность проникновения излучения в зону пребывания людей.

Материалы, используемые для экранирования, и толщина экранов определяются характером ионизирующего излучения и его энергией: чем больше жесткость излучения или его энергия, тем более плотным и толстым должен быть экранирующий слой. Чаще всего с этой целью используются свинцовые фартуки, кирпичные или бетонные стены, защищающие врачей-рентгенологов, радиологов и лучевых диагностов. Гигиенистами доказано, что материалы, используемые для экранирования, и толщина экранов определяются характером ионизирующего излучения и его энергией: чем больше жесткость излучения или его энергия, тем более плотным и толстым должен быть экранирующий слой. Чаще всего с этой целью используются свинцовые фартуки, кирпичные или бетонные стены, защищающие врачей-рентгенологов, радиологов и лучевых диагностов.

Разработаны специальные формулы и таблицы для расчета толщины защитного слоя с учетом величины энергии источника излучения, поглощающей способности материала и других показателей (СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований»). Существуют разнообразные конструкции аппаратов, облучателей и других устройств для работы с источниками γ-излучений, в которых также предусмотрено максимальное экранирование источника и минимальная для определенных работ открытая часть. Все операции по перемещению источников γ-излучений (изъятие их из контейнеров, установка в аппараты, открывание и закрывание последних) должны быть автоматизированы и выполняться с помощью дистанционного управления или специальных манипуляторов и других вспомогательных устройств, позволяющих медицинскому работнику, участвующему в этих операциях, находиться на определенном расстоянии от источника и за соответствующим защитным экраном. Помещения, где хранятся источники излучений или производится работа с ними, должны проветриваться посредством механической вентиляции. В настоящее время возникновение рака кожи от воздействия рентгеновского облучения встречается редко благодаря действенным мерам профилактики и защиты от рентгеновских лучей на рабочем месте.

Для обеспечения безопасных условий работы в кабинете должны быть приняты меры по защите персонала от воздействий не только рентгеновского излучения, но и других вредных факторов - электрического тока и полей, пыли и паров вредных соединений, шума, возникающего при работе аппаратуры и т.д. При оборудовании рентгеновского кабинета должна быть полностью исключена возможность соприкосновения персонала с токоведущими частями электрических цепей в ходе проведения рентгенологических исследований. Конструкция рентгеновского аппарата, как правило, предохраняет персонал от доступа к токоведущим частям. Все высоковольтные элементы снабжены изоляцией, защищены металлическими оболочками и заземлены. Также заземлены все металлические доступные для прикосновения части.

Электрическую прочность изоляции проверяют при выпуске аппаратов с завода, а качество заземления - при сдаче рентгеновского кабинета в эксплуатацию. Заземление рентгеновской аппаратуры должно осуществляться специальными проводами. Использование в качестве заземляющих проводников элементов металлических конструкций зданий, стальных труб, электропроводок, алюминиевых оболочек кабелей и т.п. допускается только как дополнительное мероприятие. Не разрешается использовать в качестве заземляющих проводников водопроводные трубы, проходящие в здании, сети центрального отопления, канализации, а также трубопроводы для горючих и взрывоопасных смесей. Электрические кабели, соединяющие элементы рентгеновского комплекса друг с другом и электрической питающей сетью должны быть проложены в углублениях пола и защищены металлическими кожухами от механических повреждений и химических воздействий.

В процессе нагрузки рентгеновской трубки, особенно при просвечиваниях, излучатель нагревается интенсивно. Допустимая температура нагревания излучателя 85 град. Цельсия. Температура всех других частей аппарата, доступных для прикосновения, как правило, не должна превышать 50 град. Цельсия.

Концентрация свинца и его неорганических соединений на поверхности стен пола и оборудования помещений рентгеновских кабинетов не должны превышать предельно допустимой величины 0,5мг/кв. см. Для ослабления вредного воздействия свинца на организм человека поверхность защитных устройств и приспособлений, изготовленных из свинца, должна быть покрыта двойным слоем масляной или эмалевой краски. Защитные фартуки и козырьки из просвинцованной резины помещают в пластиковые или клеенчатые футляры.

При работе с электрорентгенографическими аппаратами в воздухе рабочих помещений образуются вредные примеси стирола, озона, окислов азота, пары ацетона и толуола. ПДК примесей в воздухе помещения составляют: стирол - 5мг/куб. м, озон и окислы азота - 0,1 мг/куб. м, пары ацетона - 200 мг/куб. м, пары толуола - 50 мг/куб. м. Для снижения концентрации вредных примесей в воздухе обязательно используют принудительную вентиляцию, обеспечивающую кратность воздухообмена, равную 3. Уровень шумовых нагрузок (звукового давления) на рабочих местах персонала не должен превышать 60 дБ, в помещениях периодического пребывания персонала - 70 дБ.

Защита помещений, смежных с теми, где располагается рентгеновский аппарат, обеспечивается стационарными строительными конструкциями, к которым относятся верхнее и нижнее перекрытия стены, барьеры (стены не до потолка), а также защитные окна и двери. В помещениях рентгеновского кабинета, где пол расположен непосредственно над грунтом или потолок находится под крышей, защиту от проникновения ионизирующих излучений через пол или потолок соответственно не предусматривают. Если в рентгеновском кабинете размещены два или более излучателей, включаемые не одновременно, рассчитывать защиту следует для излучателя с наибольшим значением номинального напряжения на трубке. Если два излучателя включаются одновременно, как это имеет место при двухпроекционной ангиографии, то защиту рассчитывают по суммарной мощности дозы, создаваемой обоими излучателями.

Защитные свойства некоторого материала принято характеризовать свинцовым эквивалентом, под которым понимают толщину свинца в миллиметрах, ослабляющую излучения данного качества точно так же, как и образец материала заданной толщины. Защитные ограждения рентгеновских кабинетов чаще всего выполняют из баритобетона, бетона, кирпича и др. тяжелых строительных материалов. При проектировании и устройстве стационарных защитных ограждений рентгеновских кабинетов следует учитывать наличие в них пустот, каналов, люков, необходимых для размещения средств коммуникаций, в частности для транспортеров, подающих кассеты и для других целей, с тем, чтобы защитные свойства ограждений ни в коем случае не были снижены.

Защитные двери рентгеновских кабинетов должны обеспечивать равномерность ослабления излучения по всей площади двери, причем полотно двери должно перекрывать дверной проем не менее чем на 5 см. Усилие перемещению полотна двери должно быть не более 40 Н при установившемся движении. Усилие сдвига должно быть не более 45 Н. При больших усилиях следует оснащать двери электромеханическим приводом, допускающим открывание дверей вручную с обеих сторон.

Для наблюдения из пультовой за работой врача-рентгенолога устраивают смотровые защитные окна из просвинцованного стекла, которые должны располагаться в стороне от направления рабочего пучка излучения и иметь свинцовый эквивалент, обеспечивающий допустимое значение мощности дозы на рабочем месте.

К передвижным средством коллективной защиты относятся защитные ширмы. Их устанавливают в кабинетах, где отсутствует комната управления, в помещениях для дентальных аппаратов, в помещениях для флюорографии, вообще во всех случаях, когда необходимо временно защитить часть помещения. Как правило, защитные ширмы имеют прозрачное окно для наблюдения, выполненное из просвинцованного стекла. Основание ширмы снабжают колесами, которые позволяют перемещать ее по ровному полу.

Помимо больших ширм существуют малые, предназначенные для установки на рабочем месте рентгенолога, перед поворотным столом - штативом. Эти ширмы также снабжены колесами. Часто они имеют регулируемое по высоте сидение и тормоз, препятствующий самопроизвольному перемещению ширмы при работе. Рентгенолог, сидящий за экраном для просвечивания, обязательно должен пользоваться передвижной малой ширмой.

Очень важны для обеспечения радиационной безопасности устройства сигнализации и знаки безопасности, предупреждающие персонал и больных о том, что в данном помещении проводится рентгенологическое исследование и рентгеновский аппарат работает. Рядом с выходной дверью в процедурную рентгеновского кабинета на высоте 1,6 м от пола должен быть установлен световой сигнал белого или красного цвета с надписью «Не входить», автоматически загорающийся при включении пульта рентгеновского аппарата.

Иногда для сокращения времени пребывания персонала в зоне действия рентгеновского излучения используют многоканальную телевизионную установку, передающую рентгеновское изображение в другие помещения. При этом наблюдать за просвечиванием могут наблюдать несколько специалистов, принимающих участие в исследовании и находящихся в безопасной зоне. Особенно эффективен многоканальный телевизионный контроль при проведении рентгенохирургических исследований, когда консультация специалистов может быть оказана оперативно при полной радиационной безопасности.

Врач-рентгенолог при проведении рентгеновских и специальных исследований обязан применять средства индивидуальной защиты (далее - СИЗ). СИЗ персонала рентгеновского кабинета являются защитные перчатки, фартуки, юбки, очки. Свинцовый эквивалент этих средств составляет, как правило, не менее 0,3 мм. Все СИЗ должны иметь заводские штампы или отметки, указывающие их свинцовый эквивалент и дату проверки. Проверку свинцового эквивалента СИЗ производят не реже 1 раза в 3 года. Применять средства защиты, не имеющие требуемой маркировки, не разрешается. Под перчатки из просвинцованной резины следует надевать тонкие хлопчатобумажные перчатки, чтобы уменьшить поверхность соприкосновения кожи рук со свинецсодержащим материалом перчаток. По окончании работы со средствами индивидуальной защиты из просвинцованной резины, работники кабинета должны тщательно вымыть руки теплой водой с мылом.

При пальпации с использованием люминесцирующего экрана врач должен работать в защитных перчатках, которые защищают не только кисти рук, но и предплечья. Однако, работая и в перчатках, необходимо по возможности сокращать время нахождения рук в зоне действия прямого излучения. Рентгенозащитные перчатки используют также для поддерживания ребенка при просвечивании и снимках. По окончании перчатки следует вымыть с мылом, просушить и обработать спиртом. Внутренние поверхности рекомендуется присыпать тальком.

При работе на рентгенодиагностическом аппарате при горизонтальном положении штатива все лица, участвующие в исследовании (врач-рентгенолог, анестезиолог, рентгенолаборант и др.), должны быть в защитных фартуках и по возможности в перчатках. Лица, помогающие проводить обследование детей младшего возраста (поддерживающие детей, в случае отсутствия специальных приспособлений), также должны быть снабжены специальными СИЗ.

Фиксирующее кресло облегчает рентгенологическое исследование детей и защиту неисследуемых участков тела ребенка. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости у детей, особенно в возрасте до 3 лет, затруднено, так как порой не удается обеспечить устойчивое положение ребенка. Фиксация ребенка руками родителей или няни недостаточна: она не позволяет провести полноценное исследование, удлиняет время рентгеноскопии и увеличивает лучевую нагрузку на ребенка. Фиксирующее кресло обеспечивает надлежащую фиксацию ребенка, позволяет провести исследование более полноценно, с минимальным временем облучения и без вспомогательных лиц. С его помощью можно провести исследования (рентгеноскопию и рентгенографию) органов грудной клетки и брюшной полости у детей в возрасте от 6 мес. до 3 лет в вертикальном положении. Для размещения в кресле ребенка требуется не более 2 мин. К недостатку кресла следует отнести то, что подобная механическая фиксация вызывает беспокойство у некоторых детей. Однако качество исследования, достигаемое такой фиксацией, позволяет этим пренебречь.

Количество и виды СИЗ определяются назначением рентгеновского кабинета, но в каждом кабинете должно быть не менее двух комплектов защитных фартуков, перчаток и юбок.

Статья опубликована в периодическом издании -

Будни врача В 4 года я захотела стать врачом, в 30 лет - я в декрете, из которого не вернусь. Мне 4 года. Папа болеет пневмонией и получает внутримышечные инъекции. А я бегаю вокруг и жду, пока мама закончит и отдаст мне шприц. И вот я забираю его и бегу к своим “пациентам” – плюшевому зайцу Масе и медведю Кире. Они тоже болеют, как папа, и им, как папе, надо делать уколы… Мне 5. Ко мне пришёл соседский мальчик и мы ушли в комнату играть. Я только-только научилась читать и стала хвастаться. Вытащила любимую книгу – 2-й том атласа Синельникова, открыла на самом интересном месте и давай вдохновенно читать:”по-лО-вы-е органы”. Мне 10. Мои настольные книги – “Справочник педиатра” Усова и пособие по внутренним болезням для фельдшеров. Мне 12. Наш класс снимают на видео и на вопрос “Кем ты хочешь стать?” я уверенно отвечаю: “Врачом”. Я ничуть не сомневаюсь в том, что именно этого хочу. И никто не сомневается. Мне 14. Я занимаю третье место на городской олимпиаде по биологии. Потом то же повторяется в 15 и в 16. Мне 17. Я учу всего 3 предмета – химию, биологию, русский. У меня не было вопроса, куда поступать. У моей семьи тоже. И у учителей в школе. Меня не трогали по другим предметам. Все знали: Марго собирается в медицинский. Все ещё 17. Я плачу от счастья, узнав, что зачислена на бюджетное отделение педиатрического факультета нашего медицинского универа. Мне 18. Зимняя сессия на “отлично”. Как, впрочем, и летняя. Мне 19. Я устраиваюсь работать в детскую онкологическую реанимацию. Впервые своими глазами вижу боль, смерть и осознаю, что моя обожаемая медицина – не всесильна, а супергерои в белых халатах – обычные люди, которые могут только то, что могут. Мне 21. Я все ещё полна энтузиазма. Из детской реанимации уволилась: стыдно признаться, но тот накал драмы и боли был для меня запредельным. Устраиваюсь фельдшером на скорую. Сутки на выходных. Два ночи среди недели. Посреди всего этого – учёба. Руками в трикотажных перчатках откапываю пьяниц из-под снега. Попадаю в любую вену с закрытыми глазами. Алгоритм действий при фебрильных судорогах, кардиогенном шоке, астматическом и эпи-статусах помню даже во сне и пьяном угаре. Дозы преднизолона, адреналина, наркотиков считаю в уме за секунды. Мне 22. Поступаю в субординатуру (6-й курс) по детской хирургии. Всё так же работаю на «скорой». В процессе учёбы хожу на операции. Свободного времени нет, но я все равно его нахожу. Мне 23. Я стою в мантии и смешной шапке, ректор вручает мне мой красный диплом. Снова, как в 17, плачу от счастья. Я так мечтала стать Доктором – и вот я доктор. Мне 24. Я (с энтузиазмом): “Здравствуйте, я врач-интерн по оториноларингологии!” Заведующая детским ЛОР-отделением, глядя на меня поверх очков: “И что?” Со «скорой» уволилась. Но три раза в неделю все равно дома не ночую – дежурю в больнице, так хочу всему научиться. И вот он – долгожданный сертификат. Мне 25. Я работаю детским ЛОР-врачом в трех местах. “Доктор, жалобы только у одного, но этих троих тоже посмотрите, вам же несложно” “Примите без очереди, мы многодетные, и плевать, что тут кровотечение” “Не работает рентген-кабинет? Мы пишем жалобу на вас” “Нет отита? Мы едем в частную клинику и молитесь, чтобы там сказали то же самое” “Посмотрите ребёнку аденоиды. Ну и что, что 5 утра” 120 человек за сутки на 2 кабинета. Это сентябрь. В ноябре – 180. Ближе к марту – 200. Есть тяжёлые – инородные тела, мастоидиты, гнойные отиты, менингиты. Но большинство – только спросить. В поликлинике нет врача или врача г-но. Мы были в частном центре и у профессора, а вы что думаете? Мне 27. Ухожу во взрослую больницу. Патология разнообразнее, хирургия интереснее. Людей в разы меньше. “Я плюнул кровью вам в глаз. У меня ВИЧ, кстати. Надо было раньше сказать?” “Мне кореш нос сломал, щя и тебе сломаю – и не посмотрю, что баба” Флегмона шеи – остановка на столе. Вытянули. Выдохнули. Декомпенсированный стеноз гортани на фоне онкозаболевания. ДН 2-3. Письменный отказ от трахеотомии. Жалоба за сделанную коникотомию. Жалоба, что передняя тампонада – больно. Жалоба, что нет мест в отделении и 72 человека на 60 койках. Жалоба, что не госпитализируем на плановую операцию без обследования. Жалоба, что не берём на стол на плановую операцию с внезапно случившейся ОРВИ. Сколько раз я написала слово “жалоба”? Так вот. Депремирование на 100% – столько же раз + депремирование на 50-75% за бумажки. Мне 29. Я не помню, когда последний раз высыпалась. Мне стыдно называть сумму, приходящую мне на карту дважды в месяц, при своих ровесниках. Это притом, что они работают 160 часов в месяц и ночуют дома, а я – больше 300. Я выслушиваю очередные жалобы очередного хроника и с досадой осознаю, что ничем ему не помогу. И мне плевать. “Принимайте быстрее, у вас тут очередь” Нет сил. Мне 30. Я в декретном отпуске, из которого я не вернусь. Я гуляю по улице, смотрю на небо и радуюсь весне. Я смотрю, как растёт мой ребёнок. Я мало сплю, но я безумно счастлива, что меня будит плач моего ребёнка, а не матерная брань очередного пьяного дегенераты со сломанным носом. Мне 30. 26 лет назад я впервые захотела стать врачом. А теперь понимаю, что больше не хочу. Спасибо, дорогие пациенты. Спасибо, дорогое руководство больницы. Спасибо, дорогой Минздрав. Спасибо, дорогая система здравоохранения. Спасибо вам. И идите к черту. Маргарита Алексеева.

Я работаю в медицинской организации и мы провели СОУТ. По результатам СОУТ у врача-рентгенолога и рентгенолаборанта условия труда на рабочем месте признаны допустимыми (класс 2), но мы бы хотели сохранить льготный мед. стаж (раньше эти должности шли по Списку № 1), возможно ли это? (возможно требуется уплата взносов, код 27-ГД). И наоборот, если класс 3.1, нет доп. дней отпуска но требуется сохранить льготный стаж, требуется ли производить дополнительные отчисление (кроме 2% установленных для класса 3.1)?

Ответ

1. Должности врача-рентгенолога и рентгенолаборанта и сейчас идут по Списку № 1 производств, работ, профессий, должностей и показателей на подземных работах, на работах с особо вредными и особо тяжелыми условиями труда, занятость в которых дает право на пенсию по возрасту (по старости) на льготных условиях. Он утвержден постановлением Кабинета Министров СССР от 26.01.1991 № 10.

Фрагмент Списка № 1 .

12300000 XIX. УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

12300000-17541 Работники учреждений здравоохранения, постоянно

и непосредственно работающие с радиоактивными

веществами с активностью на рабочем месте свыше

10 милликюри радия 226 или эквивалентного по

радиотоксичности количества радиоактивных

веществ, а также на гамма - терапевтических

аппаратах

12300000-20426 Врачи - рентгенологи, а также врачи, постоянно

занятые в рентгенооперационных и

ангиографических кабинетах

12300000-24577 Рентгенолаборанты, в том числе в

рентгенооперационных, ангиографических и

флюорографических кабинетах

12300000-24713 Средний медицинский персонал рентгеновских

отделений (кабинетов), а также средний

медицинский персонал, постоянно занятый в

рентгенооперационных ангиографических кабинетах

Не смотря на то, что условия труда признаны допустимыми, врач-рентгенолог и рентгенолаборант имеют право на досрочное назначение пенсии.

При заполнении раздела 6 формы РСВ-1 ПФР по этим специалистам вы должны указать код 27-ГД.

Напомним, что медработникам страховая пенсия по старости назначается ранее достижения возраста 60 лет для мужчин и 55 лет для женщин, если они осуществляли лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения в учреждениях здравоохранения:

— не менее 25 лет — в сельской местности и поселках городского типа:

— не менее 30 лет — в городах, сельской местности и поселках городского типа либо только в городах, независимо от их возраста.

Такой порядок установлен в пункте 20 части 1 статьи 30 Федерального закона от 28.12.2013 № 400-ФЗ «О страховых пенсиях».

Начисление взносов в ПФР по доптарифам зависит от занятости сотрудников на определенных видах работ (письмо Минтруда России от 18.02.2015 № 17-3/В-6). С выплат и вознаграждений в пользу врача-рентгенолога и рентгенолаборанта вам нужно начислять страховые взносы по дополнительным тарифам, установленным в статье 58.3 Федерального закона от 24.07.2009 № 212-ФЗ.

От результатов спецоценки зависит только размер тарифа допвзносов.

Класс условий труда	Подкласс условий труда	Дополнительный тариф страхового взноса
		8,0 процента
		7,0 процента
		6,0 процента
		4,0 процента
		2,0 процента
Допустимый		0,0 процента
Оптимальный		0,0 процента.

Поскольку по результатам спецоценки условия труда на рабочем месте ваших сотрудников признаны допустимыми (класс 2), тариф допвзносов в ПФР равен 0% (ч. 2.1 ст. 58.3 Федерального закона от 24.07.2009 № 212-ФЗ, Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.06.2015 по делу № А44-1480/2015).

2. Если по результатам спецоценки условия труда на рабочем месте признаны вредными 1 степени (подкласс 3.1), работник не имеет права на ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск (ч. 1 ст. 117 ТК РФ).

На льготный медстаж, на досрочный выход на пенсию это никак не влияет. Эти льготы за ним сохраняются.

С выплат в пользу сотрудников с такими условиями труда вам нужно начислять страховые взносы в ПФР по доптарифу 2%. Дополнительных отчислений, помимо установленных законодательством об обязательном пенсионном страховании, производить не нужно.

Валентина Коротаева, врач рентген-отделения Воронежской областной клинической больницы №1:

Лидия Митусова, рентгенолаборант:

Лидия Черных, санитарка:

Виктор Вериковский, главный врач Воронежской областной клинической больницы №1:

Евгений Касилов, Александр Попов